最近头痛头晕科收治了一位患者，很有代表性，在此和大家介绍一下。

　　患者，男，63岁，因为走路不稳12天，伴头晕7天入院，行走需人扶持，无视物旋转，无发热、无复视，无耳鸣耳聋，伴恶心未呕吐，静卧后可有好转，症状进行性加重。既往有“高血压、心动过速、慢性支气管炎”病史，有吸烟史。查体：T 36.3 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 170/97 mmHg　神志清楚，言语流利，。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。步态不稳，不能独立行走。四肢肌力、肌张力正常，双下肢克氏征阳性。指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验不稳。

　　辅助检查：颅脑CT未见明显异常。心电图：窦性心动过速。脑电图：正常。心脏超声：心内结构大致正常。颈部血管超声：右侧颈外动脉起始部斑块形成。肝胆胰脾肾彩超：肝内管壁钙化灶。化验检查结果：血常规检查钠[120mmol/L] 氯[88 mmol/L]；尿液分析未见异常。甲状腺功能正常。

　　因为血钠过低，仔细追问病史，患者近期饮食正常，无腹泻、呕吐，未应用利尿剂或含利尿剂的降压药。入院后科室组织讨论病情，认为目前不排除中枢神经系统尤其是小脑病变，可能的原因包括感染、占位、梗死、静脉窦血栓、低颅压等，建议患者颅脑MR、腰穿检查。入院第二天行腰穿检查时因为患者腰椎退变未能成功。查血糖谱正常。给予止晕、补钠等药物治疗，第三天复查血钠[126mmol/L] 氯[91mmol/L]，癌胚抗原3.57ng/mL，神经元特异性烯醇化酶测定[20.89ng/mL]。颅脑MR+MRA+DWI：1.脑内多发缺血、梗死灶；2.脑MRA未见明显异常。考虑到患者有吸烟史，癌胚抗原增高，低钠血症，再次科室讨论病情时，我回想起以前遇到一例类似病人，顽固性低钠血症，最后检查系由小细胞肺癌引起，所以认为不排除肺部肿瘤，建议胸部CT检查，结果发现右肺上叶结节灶，右肺门增大，纵隔内多发肿大淋巴结。随即强化CT发现：右肺上叶结节灶，肿瘤性病变可能，建议进一步检查；右肺门及纵隔内多发肿大淋巴结；双肺间质性改变；左肺下叶纤维灶；双肺气肿；左侧胸膜肥厚。请胸外科会诊，考虑肺癌，转胸外科治疗。

　　肺癌（小细胞肺癌）并发低钠血症的发生率为5%-15%，主要与以下因素有关：1、肿瘤本身所引起的低钠血症，常见于抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）；2、肿瘤患者在接受化疗或放疗过程中所致的肾小管上皮损伤以及溶瘤综合征、利尿以及恶心、呕吐脱水等等；3、吸烟、疼痛、紧张情绪引起胃纳减退有关。其中抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）是最主要的原因。原理是肺癌细胞能合成释放大量抗利尿激素，致排钠增加，体内水潴留，从而出现低钠血症，大多表现为神经系统疾病的症状，严重者出现昏迷等精神神经症状。有文献报道，对于小细胞肺癌患者，顽固性低钠血症也反映了化疗无效或疾病的进展，低钠血症可以作为预测化疗疗效的独立因子，顽固性低钠血症往往提示预后不佳。所以对于小细胞肺癌合并顽固性低钠血症的患者应加强观察，及早发现低钠血症的临床表现，分析原因，并给予相应的治疗和护理。

　　这个病例提示我们，低钠血症在临床上比较常见，当遇到一些顽固性、原因不明的低钠血症时要想到小细胞肺癌的可能。（沾化区康复医学科主任）